Survey Form

Disclaimer: Maklumat anda adalah bagi tujuan survey dan analisis sahaja, ia akan dilindungi tanpa sebarang prejudis mahupun pihak ketiga. X Funnel Pro bertanggungjawab sepenuhnya terhadap maklumat yang diberikan.
sila tulis "tiada" bagi ruang kosong yang tidak berkenaan

Nama*

No Kad Pengenalan*

Telefon*

Emel*

Alamat Penuh*

Jantina*

Male

Female

Not Prefer

Pekerjaan dan Jawatan*

Nama & Alamat Majikan (ringkas)*

Anggaran Gaji Sekarang*

Mempunyai Anak*

Ada

Tiada

Bilangan Anak*

Berat (kg)*

Tinggi (cm)*

Merokok / Vape*

Tidak Merokok

Merokok

Mempunyai Penyakit Kritikal*

Sejarah Penyakit Keturunan*

Mempunyai Kad Perubatan Individu atau Keluarga*

Ada

Tiada

Insuran Hayat / Hibah Takaful Individu*

Ada

Tiada

Perlindungan Penggantian Pendapatan Individu*

Ada

Tiada

Adakah syarikat anda bekerja menyediakan perlindungan tersebut?*

Kad Perubatan Klinik / Hospital

Insuran Hayat / Hibah Takaful

Perlindungan Penggantian Pendapatan

Tiada dalam senarai diatas

Jika anda mempunyai sebarang aduan dan cadangan kepada majikan berkenaan soalan yang diajukan didalam survey, sila tulis mesej di dalam box tanpa rasa prejudis, ini adalah untuk tujuan survey sahaja. Sekiranya tiada tulis "TIADA" didalam box.*

Survey Form

Contact